正月初四，不少市民正沉浸在过年休憩调整状态中，可社区医生霍迪飞一早就穿着白大褂，来到李家山社区卫生服务中心站坐诊。作为润州区黎明社区卫生服务中心下设的服务站点之一，李家山社区卫生服务站辐射周边6000多户居民，来服务站看病的以中老年人居多，以霍迪飞为代表的“3+X”家庭健康责任团队的任务就是，接受周边居民健康方面的急诊、治疗和咨询，做好居民们的健康“管理师”。

除了“找上门”的患者，霍迪飞还带着“3+X”家庭健康责任团队医生“跑上门”，对糖尿病、高血压这些“慢病”重点人群进行诊疗服务。昨日上午，记者就跟着“3+X”家庭健康责任团队一起来到慢性病患者家里，感受他们用贴心优质的服务赢得老百姓口碑的过程。

赢得居民口碑 大伙信任社区医生

“虽然原则上家庭医生是面向社区所有居民，但因人手和精力有限，大部分区域划定了重点服务对象，侧重于提供慢性病的预防和控制。”霍迪飞告诉记者，此次上门服务的是李家山3区2栋，10户人家有一半户都是老年人，都患有常见的糖尿病、高血压等慢性病。

带着居民档案表和医药箱，霍迪飞和医生胡馨匀、护士陈珊等一行5人先来到居民周永珍家里。“周阿姨，新年好！最近血压怎么样了？药都按时吃了没？”“哎呀，霍医生你怎么来了，好久没见着你了！好几次去社区服务站碰巧你都下点去了，没见着你啊！”65岁的周永珍告诉记者，她患有高血压和糖尿病，70岁的老伴孙玉涛几年前做了心脏搭桥手术，作为他们的“签约”责任医生，家庭医生们每个月都会定期上门“管管”他们。

测量血压、检查心脏……做完一系列检查后，霍医生表示，两位老人血压、心脏一切正常，没有大碍，只要按时吃药就行了。“记得按时吃药，吃药可比吃饭还重要。”临走时，霍医生还让周永珍近期去社区服务站测一下血糖。

“这户人家有高血压患者，血压一直不稳定，不知道最近血压正常没？”医生胡馨匀边向记者介绍情况边按响了302室的门铃。

“胡医生来了！正好留在我家吃午饭吧！”居民张龙祥热情邀请道。“我们给刘阿姨量血压来着，看看稳定没。”胡馨匀拿出血压计，给刘心如量血压。“166/98，怎么血压还没有降下来？按时吃药没？”“给我看看你吃的降压药片”……经过一番仔细询问，医生、护士分析，刘心如的血压高很可能与用药量有关。胡馨匀建议她要适当加量，按时吃药。“常到社区服务站去量血压，要是还没控制下来，我们好再帮您进行用药的调整。”

“相信社区服务站的医生们，他们不仅病看得好，人也特别好，说话轻声细语，对老年人特别关心，只要哪里有点不舒服，电话一打，他们就会立刻出现在面前，不管是刮风下雨的白天，还是冰天雪地的夜晚。”张龙祥说，老伴患病多年，在医生们的治疗下，病情得到了很好的控制。

服务细致入微 当好居民健康顾问

从李家山3区回社区卫生服务站的途中，路过的居民见到医生们，都热情地打招呼，如同见了亲人朋友一般。“他们都是好医生，我的身体哪不舒服，都到那去检查。”“我们都相信他们，他们就是我们社区的健康使者。”一路上，记者听到太多对社区卫生服务站医生的赞誉。而居民对社区医疗卫生服务站的满意和信任，更是源于社区卫生服务中心便捷、细致入微的服务。

每到一处，胡馨匀都会认真仔细地将居民及时上门诊疗测量、体检的结果分别记录在每户建立的居民健康档案上。记者注意到，每一本居民健康档案上都贴有不同的标签，有红色的、黄色的、一条杠、两条杠……有的一本甚至贴上四个标签。

这些标签都是用来干什么的呢？胡馨匀介绍，这些标签都是为了区别每户居民的疾病特征贴的，医生和护士在为居民提供基本医疗时都得格外细心和注意，如红色就是代表该家庭有高血压患者，黄色则是代表糖尿病，绿色则代表是有残疾人，一条杠则是说明该家庭有60-65岁的老人，两条杠则是代表65-70岁，三条杠则是代表70岁以上。

“和居民熟悉之后，他们都把我当自家人，健康方面的问题都会来问我。当好居民的健康守门人，就是我们做家庭医生的目标和追求。”胡馨匀说，其实在这个工作岗位上也收获许多，有的居民们都把自己当做亲人、朋友，自己愿意帮助居民提升健康的质量。

首诊留在基层 对病情进行有效干预

从患者“找上门”到医生“跑上门”，“3+X”家庭健康责任团队为社区居民就医提供了便利，更有效地把患者首诊留在基层，通过病症辨别对病人病情进行有效的干预，及时为居民治病、防病。

刚结束完上门诊疗，回到办公室里坐下没一会，又陆续来了几位居民就诊。“胡医生，快来帮我看看，我都拉肚子好多天了，你看看该怎么办？”67岁的冯女士拉着胡馨匀的手急切地问。“这几天没贪嘴吧？先来量量血压，听听心肺。”胡馨匀打开血压计，边量血压边和冯女士交流。

说起对社区卫生服务站点的感情，冯女士可是最有感触的。她告诉记者，自己是住在这儿的“元老级”居民，已有20多年了，李家山这一带老年人很多，出门公交只有11路，很不方便。老年人身体有点不舒服，小毛小病都习惯先来这儿就诊，医生都会对病情进行分析，难以控制的病情再到大医院里进行治疗。

“绝大多数的病，都是常见病，社区卫生服务中心医生大体都能初步诊疗。”黎明社区卫生服务中心负责人栾立敏表示，“3+X”家庭健康责任团队背后，其实有一个强大的支撑平台和协同配合的医疗网络，在一定程度上，是社区卫生服务中心与三级医院专业机构的技术服务协同。通过家庭医生的触角，可以为居民顺利提供“双向转诊”等医疗卫生服务，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的诊疗模式。

“3+X”家庭健康责任团队发展至今，还有哪些困难亟待解决？栾立敏表示，目前，尽管医疗保险、医疗资源等政策对社区卫生服务已有倾斜，但基层医疗人员还是十分紧缺，一些全科医生、护士都集中在大医院，随着社区卫生服务中心被老百姓逐渐认可，门诊量日渐增多，期待有更多的全科医生、护士等专业人才能加入社区卫生医疗行业。

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下一步的新举措

我市探索建立“3+X”家庭健康责任团队服务新模式，全面推行家庭医生制度，下一步，还有哪些新举措？

一是推行网格化健康管理。以服务片区为对象，在家庭医生制度的基础上，构建市级医疗卫生机构、区级专业公共卫生机构、社区卫生服务中心三级层级，为家庭医生更好地开展签约服务提供有力保障，解决最后一米问题，实现卫生到门口，健康进家庭，康复回社区，全面推动家庭医生制度向纵深发展。

二是开展基本公共卫生服务标准化建设。为家庭医生统一配备服装、电动车、上门服务工具、移动平台等，使家庭医生具有统一的形象设计、统一的管理模式、统一的服务理念、统一的工作流程、统一的设备配备、统一的技术指导、统一的交通工具、统一的服装设计、统一的工作环境，做到“九统一”，着力打造“镇江模式”家庭医生服务形象。

三是健全层级考核制度。实行团队长、职能科室、中心三级考评制度，建立以工作数量、质量、满意度为核心的测评考核机制，将家庭医生制度作为绩效工资分配重要依据，充分发挥考核的激励作用，调动家庭医生做好签约服务工作积极性。

四是提升卫生服务能力。从服务对象的需求出发，根据现有资源，组织开展针对性强的业务培训，创新形式，提高效率，推动家庭医生和团队服务工作持续科学发展。

五是加强宣传引导。继续深入开展主题宣传活动，深化服务内容，打造服务品牌，注重运用网上居委会、QQ群、短信通、微博等形式加强与社区居民互动，培育一批骨干志愿者，让广大居民主动参与到家庭医生制度中来。（杨佩佩 整理）