一人医首席健康顾问到居民家中随访。张驰川 摄
“足不出户”就能享受包括健康服务、卫生监管、应急救治等全方位的医疗卫生服务。放在以往，近乎是个梦想。而近年，随着“3+X”家庭健康责任团队服务新模式的推行，这个梦想已然成为现实。
2012年，江苏康复医疗集团、江苏江滨医疗集团在“3+X”家庭健康责任团队服务的基础上，深化医疗卫生服务内涵，以服务片区为对象，提供包括健康服务、卫生监管等在内的综合服务，实现卫生到门口、健康进家庭的“网格化管理”。
截至去年9月底，全市共划分医疗卫生服务网格314个，351名家庭医生走进35.4万户家庭，与101.7万人签订健康服务协议；上门服务43.4万次；建立家庭病床497张；通过团队向上级医院转诊病人9798人次。两个医疗集团30%以上的医务人员加入到网格内，居民的服务满意率达到85%以上。
健康服务网格化 居民看病更方便
“网格化”的说法对许多市民来说并不陌生，常能接触到的就是社区“网格长”。如今，“网格”不仅适用创新基层社区管理的模式，亦能套用在医疗卫生服务上。
2012年以来，康复医疗集团、江滨医疗集团在“3+X”家庭医生制度的基础上，推行网格化健康管理，构建市级医疗卫生机构、区级专业公共卫生机构、社区卫生服务中心三级层级，实现卫生到门口、健康进家庭、康复回社区，全面推动家庭医生制度向纵深发展。
“小陈你来啦。”
“蔡大爷，最近天冷，您身体怎么样，我给您测个血压。”
前天上午，四牌楼社区卫生服务中心的医生陈飞来到九里街三郎庙蔡德勤老人家中随访。“高压130，低压80，很正常，家里药还有吧？”陈飞边问边在随访本上记录着。
蔡德勤说，以前他都到江大附院心内科刘培晶副主任医师那里看病。但专家号不容易挂到，拿药还要排队，花费许多时间。“没想到刘医生来到社区坐诊，和普通门诊一样的费用，还方便。”老人说，现在慢性病检查、配药，在社区卫生服务中心里就能完成，享受到的却是三甲医院专家级服务，他很满意。
洪庆荣是市一院儿童医院儿内科副主任医师，也是江苏康复医疗集团推出的“社区首席健康顾问”中的一员。除了在急诊门诊里接诊日常患者，他还定期到社区进行指导。翻开他的工作日志，上面详细记录着“社区首席顾问”开展至今的出诊记录，虽然平时工作已经很忙，他仍坚持参加社区义诊和上门服务。
“以儿内科为例，我主要研究的是儿童性早熟和矮小症专病，对于这类患儿来说，发现越早，治疗效果越佳。”洪庆荣表示，社区医生往往最有可能第一步接触到患者，加强对社区医生专科培训、病理知识的普及宣传，才能及时发现这类患儿，尽早去救治和治疗。
康复医疗集团社区管理中心负责人表示，下一步，集团将扎实推进网格化管理服务，争取将每个社区卫生服务中心创建打造成一个慢性病特色专科服务点，发挥“社区首席健康顾问”作用，开展慢病精细化管理，将精细化服务作为一个特色亮点。
上下串成一条线 医疗资源获共享
“网格”到底有多大，怎样更好地服务居民？宝塔路社区卫生服务中心的医生张彬表示，以他们为例，每个网格医护团队对应街道辖区内的一个社区，社区人员利用“人头熟”优势进行配合，卫生服务中心每周两天半对高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，规范管理慢性病人，提供适宜的医疗和中医药服务。
“一些慢性病的初期症状并不明显，但若得不到及时治疗，危险性非常大。开展网格化管理，定期开展卫生知识讲座等，让居民逐步养成了良好的生活习惯。”张彬表示，网格化管理后虽然比之前辛苦，但特别有成就感。康复医疗集团专门印发了通讯录，按社区划分，通讯录上印有市一院所有内外科主治医师的电话，遇到一些紧急情况，可以及时和专科医生联系上，帮助网格内居民选择适宜的就医路径。
据江大附院院长办公室主任陈远东介绍，江滨医疗集团以志愿服务的形式，将志愿者编成29组，每组两名中级职称或以上医生和3名护士，与健康路、大市口等5个社会卫生服务中心对接，每组对应一个社区“3+X”团队，一起为社区团队服务的人群服务，并指导专业技术。
“如果患者有需要，可以通过集团医院团队转诊到大医院，转诊的患者可享受优先就诊、检查、安排住院，交诊察费免排队，到门诊大厅一站式服务台办手续即可，也就是说开通了绿色通道。”陈远东表示，社区卫生服务中心要与大医院进行充分的交流，既然建了网格化，就要让三甲医院医院充分发挥优势。因此，接下来，集团的重点是加强大医院资源对基层的辐射，促进社区卫生服务模式由医疗向健康的进一步转变。
提升基层医疗水平 贴心服务赢得民心
从最初居民对社区卫生服务中心服务能力的“不信任”，到现在对社区医疗卫生服务中心的“满意”。态度上的转变不难看出，社区卫生服务中心用优质、便捷的服务，赢得了居民的放心和支持。
“经过这两年来的努力，老百姓对社区卫生服务中心的医疗卫生服务越来越信任。”张彬说，社区卫生服务中心是离老百姓最近的医疗卫生服务体系，除了提供优质、便捷的服务外，还要让老百姓在社区卫生服务中心享受到大医院的同质化服务。
接下来，他们的服务模式也将进一步转变，各团队成员将根据具体情况，主动深入社区和居民家中，提供及时、便捷、安全的医疗卫生服务，穿梭于每一个社区、每一栋居民楼，为千家万户的健康保驾护航。
去年下半年，江苏大学附属医院心电图室主任仇苓苓到四牌楼社区卫生服务中心心电图室工作5个月，最直接的变化就是打印心电图的纸用得少了。“仇主任说心电图纸只需要打印3到5个波形就能看出检查者的情况，并教了我们方法，打印纸一下少用了三四成。”四牌楼社区卫生服务中心主任助理陶志敏说。大医院各科不同的医生轮流前来，为基层提升实力，基层卫生机构特别希望集团优势资源向社区辐射，接受江滨医疗集团和专业公共卫生机构医务人员根据居住地就近加入所在网络服务团队。
在社区卫生服务中心就能够共享大医院专业的医疗资源，自然受益颇多。同样，大医院通过对医护人员的“下放”，锻炼他们能力的同时，将医护资源也普及至基层。
■ 名词解释
什么是
“3+X”？
“3+X”家庭健康责任团队中的“3”指的是社区医务工作者，主要包括各社区卫生服务中心医护人员。“X”则是两大医疗集团及至全市范围内可用的医疗资源。
■ 新闻链接
健康镇江为统领
新年寻求新突破
2013年，我市家庭健康责任团队服务还有哪些新突破？
构建全民健康多部门协作机制、“三位一体”的疾病防控机制和网格化管理基层健康促进模式，加大支持性环境建设力度，以项目化方式推动健康镇江的12个行动项目，着力解决影响居民健康水平的生活方式、环境、社会等综合性问题。
完善区域卫生信息平台，建立以电子病历为核心的医疗集团信息系统，建设远程会诊中心，实现区域预约挂号、双向转诊和医疗信息资源共享。
建设居民健康档案资源数据库，城乡居民电子健康档案建档率稳定在85%以上，实现居民电子健康档案的自我管理和维护。把12320服务热线打造成全市卫生系统宣传教育、咨询、预约和投诉的健康服务窗口。
相关新闻
“他们待我就像亲人一样”
家庭医生贴心服务温暖社区居民
“你们待我就像亲人一样，每次来都是‘太太’长‘太太’短地叫着，我说‘你们来，就像我的外孙女来了！’”日前，在市区中南世纪城108号，患病后行走不便的83岁老人韦军励，望着冒雨前来为自己治疗的健康路卫生服务中心的医务人员，由衷地称赞道。
韦军励老人原来住在东门坡，3年前患上了严重的骨质疏松，动弹不得。从市四院出院后，健康路卫生服务中心的医务人员承担起后续治疗的任务，成为老人的“家庭医生”，定期上门为老人肌注鲑降钙素并作相关检测。
3年来，无论炎夏酷暑，还是冬日严寒，内科团队的医护人员都如约前来，并把温馨服务、微笑服务渗透到每个细节。老人打针时怕疼，每个护士打针时都动作轻柔，缓慢推针，尽量减少疼痛感；老人的牙齿不好，口腔科主任周波用身边的病例鼓励老人“笑对人生”；护士小姚还指导老人做头部、颈部及四肢功能训练，并不厌其烦地示范。
去年9月，为方便子女照顾，老人搬到了中南世纪城的女儿家，已超出健康路社区卫生服务中心的服务范围，老人为后续治疗问题犯了愁。护士长陈红仙向领导请示后安慰老人，“我们会一如既往地提供服务”。此后，家住江滨新村的陈红仙利用早晚时间以及中午回家吃饭时间上门服务。老人说，每次到了约定的日子，她都盼望着他们过来，“实际上都是无偿服务、免费服务，但他们待我就像自己的老奶奶、老婆婆一样。”
社区卫生服务部主任张元元说，上门服务也令家庭医生们了解到患者的家境及其痛楚，激发了责任意识，进一步密切了医患关系，“你把患者当家人，患者就会把你当亲人。”
（方良龙 贾志霞） | 