秦之亡，谁之过

《21世纪》：导致秦岭父亲被各医院互相推诿的一个原因，是医保病人的报销额度受到限制，在一些地方，病人住院天数、医保资金结余被列为医院的考核指标，如不达标医院就要受罚，请问如何解决导致重病病人住院难的这一制度问题？

曹洪欣：医保这块是为社会保障，这和医疗需求，包括体现以人为本之间，确实存在着矛盾。按理说，医院应该是以服务病人，提高医疗质量为目标。但这个目标又受到一些医保规定的限制，比如秦岭父亲这个情况，实际上那些医院不一定都是在推诿，有的可能没床了，有的确实存在医保费用不好处理的问题。我原先当过医院院长，有的医院像这种欠费的多达上千万，因为医院没有补偿机制，所以医院就面临着这种困境。目前我们的医保还是初级的，只能做到低水平、广覆盖，还有很多问题需要解决。我体会最深，比如我平时出诊，病人从外地很远来的，开药你只能开7服，超过7服就不行，不给报销，那你说病人大老远坐飞机过来，就抓7服药？

冯世良：目前我们的医保包括城镇居民医疗保险、新农合，还有城镇职工医保。这些医保是什么情况，就是小病国家出大头了，而在一些大病、重病、慢性病和临终的病人，医保就是小头或者零头了，个人负担大。比如你住了15天院，如果再住下去，超额费用就要你个人出，如果超过限额部分让医院出，那哪家医院也受不了，要垮掉的。

黄峻：医保是基本的医疗保险，只能解决基本的一些问题，重病患者完全靠医保是不行的，医保的报销额度是有限的，对于重病、大病应该增加辅助性保险，国外的经验就是增加一些其他的保险，可以要求重病保险，自己需要掏一点钱。

少部分人浪费医疗资源

《21世纪》：据了解，现在在医保报销制度的操作中，存在着报销过度和报销受限同时并存的现象，一方面医保支出连年激增，其中水分很大，另一方面像秦岭父亲这样合理的医保支出得不到保障的情况又大量存在。这种互相矛盾的状况是怎样造成的，是什么人在过度透支医保，从而挤占了更多人的医保资源？

曹洪欣：我们国家的医保现在面临两个大问题，一个是人口老龄化，慢性重大疾病逐渐增加，相应的医疗费用肯定要上升。另一个是人们的健康理念在变，对治疗需求越来越多，有点不舒服就去治疗。而我们的医保费用满足不了这些需求，这个矛盾很突出。这种情况下，怎样调整医保政策，尽可能满足大病的需求，这应该成为下一步医改探索的重点。

孙建方：我认为医保制度首先应该是公平的，不管是新农合、城市职工、城市居民，报销都应该是统一的政策，对任何身份和行业的人都应该平等。新农合、城镇居民、城镇职工，保险定好了，比如起步报销费是多少，住院哪一级医院你花费多少我给你报多少。现在公务员还是享受公费医疗，基本上个人没掏钱，全部公共财政来支出，尤其是省级以上的高级干部，可能全部报销，根本不受任何限制，这和普通公众享受的医保之间差距很大，这是计划经济体制走到今天一直还没有改革的地方，其它新农合、职工、城镇居民改了，但是这块没改。这样持续下去会不公平地占用大量医疗资源，消耗公共财政。

曹洪欣：有些是属于历史遗留的特殊情况，比如对离休干部的医疗报销是全额，不过现在享受离休待遇的全国已经没有多少人了。

冯世良：我给你介绍个资料，我们有85%的人占据了整个治疗资源的15%，有15%的人占据了整个医疗资源的85%。现在我们的公务员，我们拿东北某个城市说，副局级的干部，就享受全额报销，甚至是一个人享受全家借光，要什么药告诉司机，去哪哪个医院，专供他们的医院，叫干诊医院，我也享受干诊，一个司机去了开药，那个医院巴不得你开药，增加他收入啊。

北京公务员的医改今年改革了，说公务员一律取消特供了，但是又出了一条：给予适当补贴，但是这一个适当补贴等于前面那个取消特供是完全一样的，你该花花你的。这就是一个漏洞，大概是制订政策的部门又觉得对不起特权阶层了，因为这部分人是“皇差”，是既得利益者，不能让他们吃亏，因为老百姓的呼声越来越高，说公务员为什么要全额报销？老百姓却不能得到这个待遇？说一个公务员医药费的报销可以养活30个老百姓，老百姓呼声高了，高了怎么办？就只好说，我们也取消公务员的医疗全额报销，和普通市民一样，拿医保卡去看。但是，年终结算时候给予适当补贴，这个适当补贴实际就是什么？又恢复到原来的待遇了。

《21世纪》：听说医院床位紧张的一个原因，是老干部病床比例大周期长，这是怎么回事，应当如何合理解决？

冯世良：由我们滞后的医疗资源分布不均所造成的，这不能忽视。举例说，像一个辽宁省，只有一个肿瘤医院，叫辽宁省肿瘤医院，病人和这个医院的配置是什么呢？是80：1，80个病人等一张床，这是医疗资源不均啊。

冷热不同、旱涝不同。举例说，他这是肺癌，肺癌应该收到肿瘤医院，肿瘤医院的床位从全国形势来看，不是不够用，病人远远超过床位，肿瘤医院叫一床难求，不是上海一家，我是辽宁的，在辽宁、在河北，越是一些大城市，像上海这样的大城市，肿瘤医院的床位十个病人等一张床甚至几十个病人等一张床，你到肿瘤医院去看一看，我的直系亲属，才出院几天线还没拆就回家了，为什么？他已经住了14天了，马上就要超限了，医保是有限度的。举例说，一般的病国家能给你报3700，但大病、特病可能给你报25000，但一个大病、特病，举例说像得癌了、肺癌什么的，给你报那25000你需要125000才能够，那10万块钱是要你自费的。尽管国家有规定，自费部分不能超过多少，国家给拿多少多少，有比例的。但是，有些东西是体外循环的，叫你开单子自己去买。

别忘了，我们是个泱泱大国，13.5亿人口，虽然我们今年财政达到10万亿了，但是如果按13.5亿除下来以后，我们全世界160、170个国家里头排在一百零几位，就是我们人均财政太低了，如果我们想人人都得到一些发达国家的医疗待遇，不可能，所以它是合理的。我们医疗保险现在的基本原则是什么呢？叫低水平、广覆盖，举例说，新农合的病人，现在一个月才250块钱，一年250块钱能治病吗？但是250块你要乘上13.5亿，就3000多亿！

医院考核

《21世纪》：您认为住院天数、医保资金结余是否应列为医院考核指标？医院的考核机制应当怎样改革，才能既保障医保资金的合理分配使用，又避免对像秦岭父亲这样的病人的伤害？

黄峻：这是一个极其复杂的问题，把住院天数作为考核指标也是为了提高医院的周转率，提高周转率对医保是有好处，大病在大医院、专业医院抢救过来稳定后，可以转到社区医院，可以让更多的人享受到专业医疗资源，但是由于我国社区医院的水平和覆盖率还需要提升。

曹洪欣：医院有一个指标叫医院周转率，医院分什么呢？有些病，比如美国也这样，我到美国、到俄罗斯考察的时候，比如心脏搭桥的，5天就出院了，而在咱们国家起码住7天、10天，我们还相对多一点，他是什么呢？强调周转，并不是说给你推出去，是为了保证别人还能来住上院，强调医院的周转率，并没有说好没好就往外撵，有的时候医患关系紧张的时候，比如患者就希望在医院住，有的时候医院就说他在家住也好、在医院住也行，就建议他回家住，这样就出现了医患矛盾，并不是因为赶紧撵出去拉倒。

应该是合理的，因为有好多病人好了之后他也不走，而真正有病的人进不来，没好的往外撵，我当医院院长这么多年，管这么多医院，没有过，没有反映说你给撵出去的。

孙建方：不是提高周转率，他有时候给你规定，比如一个病人，在你这儿住一次院5千，你要把这床花了，你医院贴钱，就是这样规定的，医保制度。

几天不一定，有的控制天数，有的是控制额度，比如我们医院规定的病床20天，有的医院就15天或者12天，超过12天不是扣病人钱，和病人没关系，扣你大夫的钱，说你床位的周转率太慢了，影响你床位使用率，扣你钱。

自己的规定，为什么这么做呢？国家会要求医院周转率要加快、床位使用率要提高，不能让病人住的太长，单数越长花费越大，住的时间短病人花钱就少，有些工作，比如他给他检查了，一进来就做手术，做完你就出去。

报销额度与资金监管

《21世纪》：您认为医保报销额度应当如何做到合理分配？

黄峻：中国每年用于医疗公共卫生支出大约是1.3万亿，占全国GDP比重不到3%，而在欧美一些发达国家他们的支出能占到三分之一左右，中国所有的公共卫生支出人均每年1000元，而英国人均6000英镑，美国人均7000美元，总之我国的医保投入还是很少的，“盘子”太小了，不管怎么分配都无法解决大病、重病医疗问题，只能解决基本的医疗问题，政府应该继续加大对医保的投入力度。

曹洪欣：对新农合医保才几百块钱，城镇这块的医保应该比新农合要好得多，但实际上根据我的体会，我们国家这种情况，应该说只是满足一个基本需求，这个矛盾我倒希望能够个体化，比如说根据病情，但现在突发病、各种病太多，这个矛盾很难一下解决，只希望大家能够互相理解、逐步解决。从社保部门，社保部门还是应该经常跟医院密切接触，不是控制钱，是怎么能够做好医疗服务为主。

孙建方：从国家来说，比如医保纳入这个盘子的钱，今年有10个亿，理论上讲我要支付出去85%、90%，沉淀不能太大，我的沉淀大或者花5个亿、留5个亿，意味着什么呢？意味着你这儿保险的人收益太少，你沉淀资金太大，你没划给别人，别人该拿去的你没给他报销。你通过提高报销起步价，以前100块报，现在300块也报，那很多人报不了了，我把封顶线压低，原来可以报8万我现在报5万，最多5万，这个制度的设计会决定你这个盘子最终剩多少钱，科学、合理的设计，比如85%、90%可以花掉，让受保人得益，同时你也不能花超了，花超了你也就倒闭了，科学合理的计算，你多少钱可以报销，你封顶线可以高到多少，这样就慢慢摸索出来。

《21世纪》：报销过度和报销受限并存的现象，突显了医保资金监管缺位的问题。我国的医保中心是封闭式运作，既无需报人大审核预算开支，也缺乏第三方机构的介入监督，发达国家的医保资金管理往往有第三方商业保险机构参与，您认为我国医保资金监管问题应当如何解决？

黄峻：国内与国外对医保资金的管理不一样，我国医保资金是由人社部管理的，在国外医保基金是由保险公司来监管的，美国医生不敢乱给病人开药，如果开的药超过了规定的标准，保险公司就会让医生说明解释原因，如果解释理由不充分，就会被取消保险资质，资质被取消了，医生就不能接诊。医保资金应该公开透明由全社会来监督，监管问题就迎刃而解了。

孙建方：外国也是这样，但外国可以有第三方来监督，我们这儿没有第三方来监督这个钱怎么用，所以就会出事。