今年，卫生部将推行“先看病后付费”制度。据悉，“先看病后付费”实施范围包括：参加医保、新农合范围的病人，无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救的病人。因交通事故、打架斗殴等责任事故受伤的病人不在范围内。

　（2月19日《东方早报》）

卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉19日说，关于“先看病后付费”模式，卫生部倡导在有条件地区开展试点。目前，全国20多个省份正对此进行探索。但受社会征信体系、医保报销水平等条件限制，这种模式短期内无法全面推行。

　　（2月19日新华网）

“先看病后付费” 考验改革的决心更考验改革的智慧

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从先治疗后结算到先看病后交钱，这不仅是一种付费方式的变化，而是一种服务理念的改变，体现的是“以人为本”的人性化，因而引起了外界强烈期待。作为一项新制度，要确保善意得到体现，离不开配套措施的跟进，卫生部否定相关“全面推行”的说法，一方面既说明了制度施行的条件不成熟，另一方面又说明面临着很多复杂情况。

“先看病后付费”在国内之所以步履维艰，一是社会道德下滑、“恶意逃费”让医疗机构会产生“杯弓蛇影”心态；二是国家救济和补助措施不完善，对贫困群体的医疗救助还无力全部承担“国家责任”。只有医疗义务承接而无国家责任跟进，就无法解决医院的负担，从而无法激发其相应的积极性。

若没有道德和责任托底，受传统观念以及资金压力影响，“先看病后付费”改革就可能陷入困局。从“神木医改”可以看出，如果地方财力雄厚，不但能解决低收入群体看病难贵的问题，还可以让全民享受“免费医疗”。从现实情况来看，有了医保的兜底，并且报销比例的增加，一般的门诊或简单的手术，个人的支付额度已经很少，患者基本能够承受，故赖账的可能性很低。若没有解决大病患者、贫困人口及未参保人员看病问题，“先看病后付费”就只是一种营销模式。

自2011年下半年以来，河北、河南、山东等地先后推行了“先看病后付费”试点。由于试点多是县级以下，其面对的群体单一，接受的病种也极为有限，加之基层医院的报销比例很高，实际上医保已经为其提供了最基本的保障。即便患者恶意逃费，医院也不会面临过多的损失。但对于扩容后的大医院来说，由于其主要面对重病大病的救治，医疗负担很大，对于医院和患者来说都是“无以承受之重”。即便患者无意欠费，但无力承担的费用如何解决对“先看病后付费”无疑是一个巨大的挑战。

“先看病后付费”的实施要解决两个急迫性的问题，一是道德兜底。其取决于医患两方面的合力，一方面患者应没有恶意欠费的行为，若有当纳入黑名单，使之无法享受这样的权利。这需要在医疗领域开展相应诚信体系建设，以此约束患者的道德表现；另一方面又要对医院加强监管，避免其有选择性的开展救治；二是责任保障。即应有国家责任作为最后的保障和依托，对于那些确实没有偿还能力，或者赖账者，国家应当承担救济责任和弥补办法。因为无姓名、无陪护人、无地址的“三无”病人，病情严重急需抢救的病人的救治责任，应在政府公共部门而不是医院，医院不是责任主体也承担不起。

医保和财政未能实现全国联网，户籍制度的限制，都给“先看病后付费”的全面彻底实施埋下了制度性障碍，也使政策前景蒙上了不确定性因素。“先看病后付费”不仅是结算方式的改变，而是涵盖医保、户籍在内的一项综合性改革，除了单兵突进之外，还需要各部门“打组合拳”。否则落实起来很艰难。作为一项试深水的改革，“先看病后付费”距离现实有多远？除了考验改革的决心，更考验着改革的智慧。