提高诊费、降低药费，最后会不会造成实际医疗花费反而上涨的局面？理论和实践都无法排除这种可能。单纯改变医和药的比价体系（无论是计划提价还是市场提价），都很难对医药实际价格发生作用。

11月23日，国家发改委公布了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，明确了 将通过提高诊费、降低药价等改革措施，进一步理顺医药服务比价关系。

我国实施医药价格管制政策由来已久，效果却不好。实际上，这套政策仅仅限制了医药的名义价格，并没有改变我国医疗卫生资源供不应求的现状，也就难以有效控制医药实际花费的快速上涨。与普通商品不同，事先约定的收费标准和药品限价，通常无法固定医药服务的实际花费，医生可以通过专业技术优势，对名义价格进行亦此亦彼的无数组合，以躲过政府的价格管制之箭。

放眼国际上的社会医疗保险体系，其医药价格管理主要使用两个政策杠杆：一是放开医疗服务市场竞争，通过医院医生的充分竞争来降低医疗行业的平均利润；二是实施医药服务购买方与供给方的价格谈判机制，帮助参保人对抗医院医生的供给垄断力量，解决医疗服务业的信息不对称问题。

正如有论者质疑的那样，提高诊费、降低药费，最后会不会造成实际医疗花费反而上涨的局面？理论和实践都无法排除这种可能：如果现行民间资源仍然不能自由进出医疗服务领域，占有我国90%以上医疗资源的公立医院，在没有外在竞争的约束下，可以一方面享受诊费涨价的益处，另一方面通过专业技术手段规避药品名义价格下降的不利。

不对区域卫生规划等准入政策动手术，单纯改变医和药的比价体系（无论是计划提价还是市场提价），都很难对医药实际价格发生作用。

某种程度上，我国医药服务价格管理政策属于“二次定价”：首先由价格管理部门确定医疗服务收费标准及药价上限，之后由医保机构通过多元化结算体系再确定一个支付价格。在这个过程中，我们看到了非常丰富的定价之法，包括按项目、按人头、按病种、按诊次等多种方式，这与工人工资可计时亦可计件一样，充分反映了医药服务生产过程的高度复杂，非得购买方和供给方进行微观层面的充分博弈不可。

实际上，在社会医疗保险体制比较完善的国家或地区，如德国和我国台湾等，多是先由市场形成医药服务的原始价格，再由保险方和医院医生行业协会谈判确定实际支付价格。运用这套定价体系，通过充分的市场竞争，台湾仅仅用了不到5%的费率，就支撑起了高福利的全民健保体系。

笔者主张，在改革医疗服务准入政策的同时，应逐步实现由社保机构与医院医生谈判确定医疗服务和药品价格。有人质疑，这种议价谈判机制与价格管理部门定价有何不同，不也是一种政府定价吗？区别在于：价格管理部门定价超脱于医疗服务供需双方，其定价行为难以灵敏反映供求双方的诉求；医保机构与医药服务供给方议价谈判，一方面要受到医院医生的直接牵制，另一方面要保证医保基金的收支平衡，这些动力和压力将使得谈判价格尽可能地接近供求的真实情况。□陈皮（学者）